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      当前位置: yb体育官网 > 政府信息公开
      索引号: gwh/2020-00214
      发布机构: 经开区管委会 成文日期: 2020-11-02
      信息名称: 市政府关于印发《徐州市城乡居民医疗保险办法》的通知
      文号: 徐政规〔2020〕2号 发布日期: 2020-12-02

      市政府关于印发《徐州市城乡居民医疗保险办法》的通知

      各县(市)区人民政府,徐州经济技术开发区yb体育官网、徐州高新技术产业开发区管委会yb体育官网yb体育官网,市各委办局(公司)yb体育官网yb体育官网,市各直属单位:

      《徐州市城乡居民医疗保险办法》已经市政府同意yb体育官网yb体育官网,现印发给你们yb体育官网,请认真贯彻落实yb体育官网yb体育官网。

      徐州市人民政府

      2020年11月2日

      (此件公开发布)

      徐州市城乡居民医疗保险办法

      第一章 总则

      第一条 为保障城乡居民的基本医疗需求yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网,推进全民医保体系建设yb体育官网yb体育官网,建立统一的城乡居民医疗保险制度(以下简称“居民医眣b体育官网!保?,促进城乡居民公平享有基本医疗保险权益yb体育官网yb体育官网,根据《中华人民共和国社会保险法》《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》(苏政办发〔2019〕79号)等法律和政策规定yb体育官网,结合我市实际yb体育官网yb体育官网,制定本办法yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网。

      第二条 居民医保是由政府组织引导yb体育官网,城乡居民个人缴费和财政补助相结合yb体育官网yb体育官网yb体育官网,缴费和待遇水平相对等的医疗保险制度。

      第三条 居民医保必须坚持基本医疗保险水平与我市经济发展水平及各方面承受能力相适应;坚持全覆盖yb体育官网、?yb体育官网;緔b体育官网yb体育官网、多层次yb体育官网、可持续yb体育官网;坚持保住院和门诊大瞴b体育官网yb体育官网yb体育官网?;坚持个人(家庭)缴费和财政补助相结合yb体育官网;坚持以收定支yb体育官网yb体育官网yb体育官网,实现基金收支基本平衡yb体育官网yb体育官网、略有结余。

      第四条 居民医保实行市级统筹yb体育官网yb体育官网,全市统一基本政策、待遇标准、基金管理yb体育官网、经办管理yb体育官网yb体育官网yb体育官网、定点管理yb体育官网yb体育官网、信息系统yb体育官网。

      第五条 居民医保由基本医疗保险yb体育官网、大病保险两个层次组成。

      第六条 政府逐步建立与经济社会发展水平yb体育官网yb体育官网yb体育官网、各方承受能力相适应的稳健筹资机制,在提高政府补助标准的同时yb体育官网,适当提高个人缴费比重yb体育官网yb体育官网yb体育官网,逐步提高人均筹资标准yb体育官网yb体育官网yb体育官网,适度提高保障水平yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网。

      第二章 参保范围

      第七条 参保范围

      (一)应参加城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医眣b体育官网yb体育官网!保┮酝獾膟b体育官网yb体育官网、具有我市户籍的所有城乡居民yb体育官网。中小学生和幼儿园yb体育官网yb体育官网、托儿所学生在就读地参保不受户籍限制yb体育官网。

      (二)居住在我市的《江苏省居住证》持有人yb体育官网。

      (三)我市各类全日制高等院校(含民办高校yb体育官网、独立学院、成人高校)、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生yb体育官网yb体育官网、全日制研究生yb体育官网yb体育官网;全日制职业高中yb体育官网、中专yb体育官网yb体育官网、技校在籍学生(以下统称“大学生”)yb体育官网。

      已享受异地退休金或养老保险金待遇yb体育官网,退休后户籍迁入我市的人员yb体育官网yb体育官网yb体育官网,不属于本办法规定的参保范围yb体育官网yb体育官网。

      第三章 参保登记和基金筹集

      第八条 参保登记和缴费

      (一)参保范围内的人员均应当按照属地原则参加居民医保yb体育官网yb体育官网。

      全市分设市区yb体育官网yb体育官网、丰县yb体育官网、沛县yb体育官网yb体育官网、睢宁县、邳州市yb体育官网、新沂市yb体育官网yb体育官网、铜山区yb体育官网、贾汪区等8个参保经办地区(以下简称“参保地”)yb体育官网yb体育官网。

      (二)普通居民以家庭为单位,持户口本和身份证到户籍所在地社区劳动保障服务机构(居委会)yb体育官网、村民委员会或参保地经办机构委托的机构办理参保缴费手续yb体育官网b体育官网yb体育官网!督帐【幼≈ぁ烦钟腥说骄幼〉厣缜投U戏窕?yb体育官网、村民委员会办理参保缴费手续。非本参保地户籍的中小学生和幼儿园yb体育官网、托儿所学生yb体育官网,持户口本和在校生证明到就读学校所在地的社区劳动保障服务机构yb体育官网、村民委员会办理参保缴费手续yb体育官网yb体育官网yb体育官网。

      (三)缴费人通过江苏税务提供的各种社会保险费缴费渠道按时足额缴纳基本医疗保险费yb体育官网yb体育官网。

      (四)城乡居民参保费用按年度一次性缴纳yb体育官网yb体育官网yb体育官网,每年9月1日至次年3月31日为集中缴费期yb体育官网。新参保人员yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网,可选择缴纳当年或次年参保费用。已进入待遇享受期的参保人员停保、退保时,缴纳的参保费用不予退回yb体育官网yb体育官网。

      (五)大学生以学校为单位办理参保登记造册,统一到参保地医疗保险经办机构办理参保手续yb体育官网yb体育官网,每年11月30日前yb体育官网yb体育官网,由学校统一及时足额上缴医疗保险费yb体育官网。

      第九条 筹资标准和资金来源

      (一)每年具体筹资标准由市医疗保障局会同市财政局yb体育官网yb体育官网、市卫生健康委员会另行确定yb体育官网。

      (二)符合我市医疗救助政策文件规定的医疗救助对象yb体育官网yb体育官网yb体育官网,参加

      居民医保个人应负担的费用yb体育官网yb体育官网yb体育官网,由医疗救助基金进行全额资助yb体育官网。

      (三)丧失劳动能力的残疾人员(持有残联核发的第二代残疾人证yb体育官网,且残疾等级为一级yb体育官网yb体育官网、二级的重度残疾人)yb体育官网yb体育官网,个人应缴纳的参保费用由政府给予全额补贴yb体育官网。

      (四)70周岁及以上老年人个人应缴纳的参保费用由政府给予全额补贴yb体育官网。

      (五)徐州市农村计划生育家庭奖励yb体育官网、扶助对象yb体育官网,个人应缴纳的参保费用按照《徐州市农村计划生育家庭奖励补偿办法》(徐州市人民政府令第127号)的规定筹集yb体育官网。

      (六)已经领取《独生子女父母光荣证》yb体育官网yb体育官网,且未再生育的yb体育官网yb体育官网yb体育官网,该独生子女未满18周岁时的个人缴费部分由父母双方单位各报销50%yb体育官网yb体育官网;父母一方无单位的yb体育官网yb体育官网,由有工作单位的一方全额报销yb体育官网。

      (七)大学生个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担yb体育官网,有条件的高??筛枋实辈怪?。对被认定为建档立卡低收入人口等医疗救助对象的大学生,其个人参保费用yb体育官网yb体育官网,按高校隶属关系yb体育官网,依据规定标准yb体育官网yb体育官网,由同级财政给予资助。高校以往用于办理大学生参加商业医疗保险、意外保险的补助经费,应优先用于补助大学生参加居民医保的个人缴费yb体育官网yb体育官网。大学生参保所需财政补助资金yb体育官网,按高校隶属关系yb体育官网,由同级财政负责安排。

      (八)各类人群的财政补助待遇就高不就低yb体育官网yb体育官网,不得重复享受yb体育官网yb体育官网。

      第十条 鼓励城乡居民积极参保和连续缴费

      (一)医疗保险实行预缴费制yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网,先缴费后享受待遇yb体育官网。城乡居民

      应当按照规定yb体育官网yb体育官网,在缴费期内及时足额连续缴费yb体育官网。

      (二)未按时足额缴纳参保费用的yb体育官网,停止享受医保待遇yb体育官网yb体育官网。续保人员每年3月31日后缴费的yb体育官网,设定6个月的待遇享受等待期yb体育官网。符合参保范围但未按时参保的人员参保缴费后设定6个月的待遇享受等待期yb体育官网yb体育官网。等待期满后方可按照规定享受医保待遇yb体育官网yb体育官网。

      (三)新生儿出生后6个月内办理参保缴费手续的yb体育官网,从出生之日起享受医保待遇yb体育官网yb体育官网yb体育官网;6-12个月内办理参保缴费手续的yb体育官网yb体育官网,自医保信息系统获取参保人员足额缴费信息的次日起开始享受医保待遇yb体育官网yb体育官网,之前发生的费用不予结算yb体育官网yb体育官网;跨年度参保的,需按照出生日期缴纳出生当年和次年的参保费。新生儿出生12个月以后办理参保缴费手续的,设定6个月的待遇享受等待期yb体育官网yb体育官网。

      (四)应届毕业大学生yb体育官网yb体育官网yb体育官网、当年度退役士兵、刑满释放人员yb体育官网、在外地正常享受基本医疗保险待遇且户籍迁入我市的人员yb体育官网yb体育官网、因失业等原因退出职工医保(退出前需正常享受职工医保待遇)的人员yb体育官网yb体育官网,在3个月内参保缴费yb体育官网,自医保信息系统获取参保人员足额缴费信息的次日起即可享受医保待遇yb体育官网。超过3个月参保的,设定6个月的待遇享受等待期yb体育官网yb体育官网。

      (五)在外地正常享受基本医疗保险待遇的《江苏省居住证》持有人转至我市参保的yb体育官网yb体育官网,需办理转移接续手续yb体育官网,并在3个月内参保缴费,自医保信息系统获取参保人员足额缴费信息的次日起即可享受医保待遇yb体育官网。未在外地正常享受基本医疗保险待遇或未在转移后3个月内参加我市居民医保并缴费的yb体育官网,设定6个月的待遇享受等待期yb体育官网yb体育官网。

      (六)未参保的新增医疗救助对象、丧失劳动能力的残疾人员yb体育官网yb体育官网yb体育官网、70周岁及以上老年人yb体育官网yb体育官网yb体育官网,补办参保yb体育官网、资助缴费手续后,从获取相应资格(身份)之日起yb体育官网,正常享受医保待遇yb体育官网yb体育官网。

      (七)参保人员转为参加职工医保的yb体育官网yb体育官网,按职工医保的规定享受待遇yb体育官网yb体育官网。

      第四章  医保待遇

      第十一条 参保人员在定点医疗机构发生的、符合医疗保险支付范围规定的医疗费用yb体育官网yb体育官网,居民医眣b体育官网yb体育官网;鸢垂娑ㄖЦ?yb体育官网?;鸩挥柚Ц斗段О凑铡吨谢嗣窆埠凸缁岜O辗ā泛推渌喙胤煞ü娴墓娑ㄖ葱?。

      第十二条 建立居民医眣b体育官网yb体育官网;鸱旨恫畋鸹Ц痘?yb体育官网yb体育官网,促进分级诊疗制度和家庭医生签约服务制度建设yb体育官网,引导合理就医秩序的形成yb体育官网。

      第十三条 居民医保待遇由门诊医疗待遇(含普通门诊yb体育官网yb体育官网yb体育官网、高血压糖尿病门诊用药保障机制、门诊特定项目等)yb体育官网yb体育官网、住院医疗待遇、生育医疗待遇和大病保险待遇等组成yb体育官网。具体标准由市医疗保障局会同市财政局yb体育官网、市卫生健康委员会另行制定yb体育官网。

      第五章 就医管理

      第十四条 参保人员应当凭社会保障卡(电子社?yb体育官网?ǎ┗蛘?/p>

      医保电子凭证就医购药yb体育官网yb体育官网yb体育官网。

      第十五条 居民医保执行国家和江苏省确定的医疗保险药品目录yb体育官网yb体育官网、诊疗项目目录(含特殊医用材料)和医疗服务设施范围目录yb体育官网yb体育官网。参保人员使用目录内乙类药品yb体育官网、诊疗项目yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网、医疗服务设施发生的医疗费yb体育官网,由个人按规定先行自付部分费用后yb体育官网,再按规定的报销比例享受待遇。

      除急诊抢救外yb体育官网yb体育官网,定点医疗机构在使用医保支付范围外的价格较高的药品yb体育官网、诊疗项目yb体育官网yb体育官网、特殊医用材料yb体育官网、医疗服务设施和个人先行支付比例为30%(含30%)以上的药品yb体育官网、诊疗项目时yb体育官网,应当履行告知义务yb体育官网yb体育官网;未告知的yb体育官网,发生的费用由定点医疗机构承担yb体育官网yb体育官网。具体事先告知的范围和程序由《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》约定。

      第十六条 参保人员门诊和住院实行基层首诊和双向转诊制度yb体育官网yb体育官网。参保人员应当优先选择在一yb体育官网yb体育官网yb体育官网、二级医疗机构就医yb体育官网。

      第十七条 外地长期居住人员和异地转诊人员需按照规定办理备案手续yb体育官网,享受规定的医疗保险待遇。

      第十八条 外伤yb体育官网yb体育官网yb体育官网、中毒患者需先行稽核,符合医保支付规定的方可享受医保待遇yb体育官网。

      第十九条 除急诊抢救外yb体育官网,参保人员在非定点医药机构发生的医疗费用,医?;鸩挥柚Ц秠b体育官网yb体育官网。

      第二十条 参保人员在不同地区或者不同医疗保险险种间重复参保的,待遇不得重复享受。

      第二十一条 居民医保的结算年度为每年的1月1日至12月31日yb体育官网yb体育官网。新入学的大学生缴纳次年参保费用后即可享受入学后当年的城乡居民医保待遇。

      第六章 基金管理和监督

      第二十二条 居民医?yb体育官网;鹬饕糜诓伪H嗽钡拿耪锖妥≡翰怪?yb体育官网,以及为参保人员缴纳城乡居民大病保险和支付基金承担的基本照护保险费用yb体育官网yb体育官网。

      第二十三条 市财政局yb体育官网、市医疗保障局应当按照有关规定编制居民医眣b体育官网yb体育官网;鹗罩гぞ鏊?yb体育官网。

      市医疗保障局根据省下达的医疗保险征缴任务yb体育官网,向各县(市)yb体育官网yb体育官网、铜山区yb体育官网yb体育官网、贾汪区分解下达医疗保险征缴计划yb体育官网。

      第二十四条 市区财政补助资金管理

      (一)各区人民政府是居民医保财政补助资金缴费的主体yb体育官网,市财政按照规定标准给予补助yb体育官网。

      (二)市财政按照预拨加结算的方式给予各区补助yb体育官网yb体育官网。市财政在6月底前将当年市补75%以上资金下达到各区财政,12月底前将全部市补资金下达各区财政yb体育官网。

      (三)市区各级居民医保当年财政补助资金yb体育官网,应在当年6月底前将75%以上资金拨付到居民医眣b体育官网yb体育官网yb体育官网;鹗胁普ɑb体育官网,12月底前足额拨付到居民医?;鹗胁普ɑb体育官网yb体育官网yb体育官网。

      (四)其他参保地财政补助资金管理办法参照市区执行yb体育官网yb体育官网。

      第二十五条 参保人员在定点医药机构门诊、住院yb体育官网yb体育官网、家庭病床治疗所发生的医疗费用yb体育官网,属于医眣b体育官网yb体育官网;鹬Ц兜牟糠謞b体育官网yb体育官网yb体育官网,由定点医药机构予以记账yb体育官网,医疗保险经办机构每月与定点医药机构结算;个人自负费用yb体育官网,由定点医药机构向参保人员按实收取yb体育官网。

      第二十六条 全面推行总额预算下的多元复合式医保支付方式yb体育官网yb体育官网yb体育官网,切实加强基金管理yb体育官网,控制医疗费用不合理增长yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网,保障参保人员基本医疗yb体育官网,确?;鹪诵邪踩?。

      门诊统筹实行总额控制或按人头付费,额度可按照基金承受能力yb体育官网、签约服务人数yb体育官网、参保人数yb体育官网yb体育官网、前三年度门诊统筹结算量等指标yb体育官网yb体育官网,由医疗保障部门确定yb体育官网。

      大学生门诊统筹实行按人头付费yb体育官网yb体育官网,按人头付费额度和管理办法由市医疗保障局另行制定yb体育官网yb体育官网。大学生参加商业健康保险yb体育官网、意外保险的费用可从门诊人头付费总额中列支yb体育官网yb体育官网。

      第二十七条 居民医保定点医药机构实行协议管理yb体育官网,通过签订医保服务协议yb体育官网yb体育官网,明确双方的权利和义务yb体育官网。

      定点医药机构应当严格执行居民医保各项政策规定和医保服务协议,自觉接受医保部门的监管yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网yb体育官网,努力为参保人员提供优质高效医疗服务。

      第二十八条 居民医?;鹉扇胧胁普ɑЧ芾韞b体育官网yb体育官网yb体育官网,单独核算yb体育官网yb体育官网、专款专用yb体育官网,不得挤占挪用yb体育官网yb体育官网yb体育官网。审计、财政等部门要加强对基金的监督管理yb体育官网。市医疗保障局要定期向社会公布居民医?yb体育官网;鹗罩Ы嵊?/p>

      情况yb体育官网yb体育官网,主动接受社会监督yb体育官网yb体育官网。根据“以收定支yb体育官网、收支平衡yb体育官网、略有节余”的原则,按照“总量控制yb体育官网yb体育官网、月度结算yb体育官网、年终决算yb体育官网、质量考核yb体育官网、超支分?!钡囊髖b体育官网yb体育官网yb体育官网,由市医疗保障局会同市财政局yb体育官网yb体育官网、市卫生健康委员会制定结算办法。

      第二十九条 参保人员yb体育官网、相关单位及其工作人员违反有关管理规定的yb体育官网,依据法律、法规、规章和《基本医疗保险定点医疗机构(定点零售药店)医疗服务协议》处理yb体育官网;构成犯罪的yb体育官网yb体育官网,依法追究刑事责任。

      第七章 责任分工

      第三十条 各地政府和各相关单位责任

      各级人民政府要落实主体责任,可采取政府购买服务yb体育官网、纳入考核指标等方式yb体育官网yb体育官网yb体育官网,促进城乡居民按时连续参保yb体育官网yb体育官网,确保完成参保和征缴任务yb体育官网。镇级人民政府yb体育官网yb体育官网yb体育官网、街道办事处具体承担居民参保缴费的组织和宣传工作yb体育官网。

      各级医疗保障部门为居民医保主管部门yb体育官网yb体育官网yb体育官网,负责规划编制yb体育官网、政策制定yb体育官网、组织实施和监督检查yb体育官网yb体育官网;医疗保险经办机构负责做好基金筹集、结付yb体育官网yb体育官网、管理等具体业务经办工作yb体育官网。

      各级财政部门要调整财政支出结构yb体育官网,加大资金投入,加强基金监督管理yb体育官网,确保财政补助资金及时到位yb体育官网。

      各级卫生健康部门要深化医药卫生体制改革,加强各级各类

      医疗卫生机构服务能力建设yb体育官网,进一步提高医疗技术和水平yb体育官网,规范医疗服务行为yb体育官网yb体育官网,积极推行分级诊疗制度yb体育官网yb体育官网,为参保人员提供安全yb体育官网yb体育官网、有效yb体育官网yb体育官网、便捷的医疗服务yb体育官网yb体育官网yb体育官网。

      各级税务部门负责依法做好基本医疗保险费的征收工作yb体育官网yb体育官网。

      各级教育部门负责组织学校做好政策宣传、督促检查等工作yb体育官网yb体育官网yb体育官网,做到在籍学生“应保尽?!?yb体育官网。

      在徐高校应做好本校学生参保宣传yb体育官网、组织缴费和学生医疗费用报销申报工作yb体育官网。

      各级公安部门要做好新生儿等无身份证号码人员的落户工作yb体育官网。

      各级民政yb体育官网yb体育官网yb体育官网、疾控部门应及时与医保部门共享死亡人员数据信息yb体育官网。

      各级市场监管yb体育官网、扶贫办yb体育官网、工会、残联等部门要按照各自职能,配合做好居民医保的有关工作。

      第八章 附则

      第三十一条 居民医保筹资标准yb体育官网、财政补助标准和待遇水平等政策yb体育官网,由市医疗保障局会同市财政局、市卫生健康委员会yb体育官网yb体育官网,根据上级要求、经济社会发展水平和基金运行情况,适时提出调整意见yb体育官网yb体育官网,报市政府批准后执行。

      第三十二条 居民医保政策未尽事项yb体育官网,参照职工医保的有关规定执行yb体育官网。

      第三十三条 本办法自2021年1月1日起施行yb体育官网yb体育官网yb体育官网b体育官网yb体育官网!缎熘菔谐窍缇用窕疽搅票O瞻旆ā罚ㄐ煺妗?017〕3号)yb体育官网、《市政府办公室关于调整徐州市城乡居民基本医疗保险有关政策的通知》(徐政办发〔2018〕179号)同时废止。

      关联阅读:《徐州市城乡居民医疗保险办法》解读

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